Ihr individueller Impfplan

Ihre Daten Name* Vorname Straße/Nr. PLZ/Ort* Telefon* eMail Gewicht Geburtstag Abreise Reisedauer Reiseziel / Land / Provinz

Impfungen (Im Impfpass nachsehen oder schätzen!) Kinderlähmung Datum Diphtherie Datum Cholera (parenteral/oral) Datum Hepatitis A (Aktiv) Datum Hepatitis B Datum Gelbfieber Datum Typhus (oral/ parenteral) Datum Tetanus Datum

Art der Reise (Hygienebedingungen)

		Geschäftsreisen / reine Städtereisen
		Hotelaufenthalt mit hohem Standard
		Hotelaufenthalt, einfacher Standard und / oder Reisen in ländliche Gebiete
		Trekking, Camping, Safari, Aufenthalt unter sehr einfachen Lebensbedingungen
		Aufenthalt mit intensiven sozialen Kontakten. Entwicklungsdienst, medizinischer Dienst u.ä.
		Langzeitreisen

Ganz wichtig: Erkrankungen und Medikamente

Eine Impfberatung sollte auf Unverträglichkeiten und Wechselwirkungen hinweisen. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.

Ich bin / ich habe

		Asthma
		Diabetes
		nierenkrank
		schwerkrank
		Augenleiden
		Allergiker
		magenkrank
		leberkrank
		venenkrank
		Schilddrüsenkrank
		Herz-Kreislauf-krank
		früher bereits einmal an Hepatitis A erkrankt gewesen
		geschwächt
		psychisch krank
		chronisch krank

Anderen Krankheiten, bitte auch Allergien nennen!

Nehmen Sie ständig Medikamente?

		Antikoagulantien
		Immunsupressiva
		Beta-Blocker
		Desensibilisierung
		Calcium-Anlagonisten
		Digitalis-Präparate

Welche anderen Medikamente?

Kreuzen Sie bitte außerdem an: Schwangerschaft? Ja nein
Beabsichtigt?


		nehme Säuglinge mit
		Rötelimpfung gerade erhalten
		reise als Jäger/ mache echte Safari
		bin auf Reise im Heil / Pflegeberuf
		lenke im Urlaub ein Fahrzeug
		werde im Urlaub mit Flaschen tauchen
		bin Kontaktlinsenträger
		gehöre zum Flugpersonal
		bin Vielreisender

Füllen Sie bitte nachstehendes Formular aus, damit wir Ihnen einen individuellen Impfplan erstellen können. Sobald Ihr Impfplan fertig ist, rufen wir Sie an. Sollten Sie noch Fragen haben, Ihre Ansprechpartner sind Frau Reinke oder Herr Mühlschlegel.